某建筑机械厂熔铁炉炉台加料工张某在工作时感到剧烈头昏、头痛、恶心、并有呕吐，被送往医院急诊，医院诊断为一氧化碳中毒。但是诊断医院和厂方均未向当地的卫生部门报告。直至5月28日 当地卫生部门通过其他途径才了解到此事，便立即派员到工厂进行了调查。调查人员首先对熔铁炉炉台加料操作带进行了检测，检测结果空气中一氧化碳浓度均超过国家卫生标准30mg／m。，最高浓度超过国家卫生标准十几倍，连工人休息室一氧化碳浓度也有1Omg／m。。调查中工人反映类似情况已发生过多次，工人还反映炉台加料处吸风装置经常损坏，不能开启，有时要过几个月 厂方才派员修复。对工人反映的情况，厂方也没有否认。调查人员认为，建筑机械厂熔铁炉炉台作业场所空气中一氧化碳浓度严重超过国家卫生标准，劳动条件比较恶劣，发生一氧化碳中毒事故是必然的。操作工人在此环境下长期作业，即使不发生急性中毒，一氧化碳对工人健康的慢性损害也是在所难免的。
点评：事故发生的原因主要是作业场所没有设置有效的职业卫生防护设施，也禾设置一氧化碳报警装置，导致空气中一氧化碳浓度积聚，工人在不知情的状况下继续作业， 因此事故的发生也就不可避免。事故发生后，厂方依然不采取任何措施，对熔铁炉炉台作业场所一氧化碳浓度的变化不了解，不过问，听之任之。厂方领导对工人的健康漠不关心卫生防护措施不力是事故发生的深层原因。